Czy lekarz lub przyjaciel powinien pomóc przerwać terapię, która „źle” przebiega?

Niekiedy w przebiegu (albo używając języka technicznego „w procesie”) psychoterapii dolegliwości pacjenta nasilają się i to znacznie. Prowadzi to do powstania wątpliwości nawet u pacjentów uprzedzonych zawczasu o takiej możliwości, na przykład podczas rozmowy przygotowującej, kwalifikacji do leczenia czy ustalania tzw. kontraktu terapeutycznego.

Zwątpienie w psychoterapię

Wątpliwości te, jak wiemy od tych pacjentów, którzy zdecydowali się z nami porozmawiać, oraz tych, którzy szukali ponownego leczenia po przerwaniu poprzedniego, dotyczą obaw odnośnie sensowności postępowania terapeuty, optymalności jego oddziaływań, „nadawania się” samego pacjenta do psychoterapii lub terapii danego rodzaju.

Dlaczego zawiesić odruch ratowania cierpiącego

Odruch unikania przykrości i bólu, a także oszczędzania ich osobom najbliższym jest bardzo zrozumiały. Prowadzić może jednak do przerwania psychoterapii, równie niewskazanego jak przerwanie kluczowej dla zdrowia i życia pacjenta chemioterapii lub antybiotykoterapii. Niekiedy porównuje się przerwanie psychoterapii do zejścia ze stołu operacyjnego w czasie zabiegu, bez nawet prowizorycznego opatrzenia rany operacyjnej. Oczywiście konsekwencje przerwania psychoterapii nie są na szczęście tak gwałtownie zagrażające życiu, jednak zdrowiu i potencjałowi kontynuowania terapii owszem. Tu ponownie pojawia się czasem metafora chirurgiczna lub położnicza – nie jest dobrze dokonywać serii zabiegów powodujących kolejne zrosty w powłokach brzucha, nie jest dobrze brzuch bez potrzeby i nadmiernie często lub rozlegle otwierać.

Nie jest dobrze korzystać jednocześnie z dwóch terapii

Tu należy wspomnieć krótko inną pokrewną sytuację – zdarzają się pacjenci próbujący korzystać z dwóch terapii jednocześnie – co prowadzić może nawet do połączonego efektu niekorzystnego (jak wtedy, gdy leczący jednego pacjenta nie współpracują).

Innym problemem jest nastawienie do terapii samego pacjenta, niekiedy błędnie rozumiejącego psychoterapię jako coś „do kupienia”, oczekującego wówczas, że terapeuta powinien pracować tylko nad tematami kontrolowanymi przez pacjenta i wspierać dotychczasowe mechanizmy.

Prawo do drugiej opinii. Superwizja

Pacjent nie ma w psychoterapii łatwego dostępu do takiej korzyści w postaci upewnienia się co do trafności leczenia jak w pozostałej części medycyny – korzystanie z innych opinii przed rozpoczęciem lub podczas przebiegu leczenia jest sensowne, zagwarantowane przez prawa pacjenta. Jest oczywiście analogiczne do konsultacji, po którą może i powinien w razie trudności sięgnąć każdy lekarz. Terapeuta sięga wówczas po superwizję.

Co więc pozostaje pacjentowi i jego bliskim lub dowolnej specjalizacji lekarzowi doradzającemu? Otóż to samo co powinien zazwyczaj zrobić psychoterapeuta, do którego trafia pacjent chcący przerwać lub przerywający właśnie inną terapię – zalecić pacjentowi powrót do aktualnego prowadzącego „już-prawie-przerwane” leczenie, najlepiej wyjaśniając przesłanki takiego zalecenia.

Próba naprawienia współpracy

Dokładne wyjaśnienie pacjentowi okoliczności wyżej opisanych, pomieszczenie jego emocji i przedstawienie prawdopodobnych korzyści zwykle wystarcza do przekonania go do kontynuacji. Oczywiście ze „szkodą” (niewyłącznie finansową) dla terapeuty wówczas nie podejmującego nowej terapii, co jest dodatkowym argumentem świadczącym o jego bezstronności i dobrej woli w działaniu na rzecz „cudzego pacjenta”. Omówienie kryzysu w terapii jest zawsze korzystne, a szczególnie przełomowe, jeśli szybkie zerwania bez prób naprawy są ważnym aspektem wzorca funkcjonowania tego właśnie pacjenta.

Kiedy interweniować chroniąc pacjenta

W zasadzie jedyną sytuacją, gdzie należy wspierać pomysł porzucenia terapii są nadużycia pacjenta przez terapeutę (seksualne lub finansowe) mające charakter oczywistego błędu w sztuce, niestosowania się do zasad określanych przez kodeksy etyczne psychoterapeutów lub po prostu przestępstwa. Są to jednak zjawiska na szczęście rzadkie.

Kiedy wspierać przetrwanie relacji terapeutycznej

Znacznie częstsze są nieporozumienia oraz trudności komunikacji związane z napięciem, czy ujmując to w kategoriach pojęć teorii terapii psychodynamicznej – zjawiska przeniesieniowo – przeciwprzeniesieniowe (czyli nieuświadomione reakcje pacjenta na sytuację terapii i osobę terapeuty związane z wcześniejszymi bliskimi relacjami pacjenta oraz powiązane reakcje terapeuty na te reakcje pacjenta), czy objawów pacjenta utrudniających mu pozostawanie w długiej relacji i budowanie współpracy. Innym obszarem wymagającym przedyskutowania mogą być w takim momencie oczekiwania pacjenta. Te właśnie przyczyny prób przerywania terapii można i trzeba „naprawić” poprzez omówienie z poprzednim terapeutą (a najlepiej przed zakończeniem terapii), nawet jeśli początkowo wydaje się to niemożliwe, bezsensowne i bolesne. Omówioną i podsumowaną psychoterapię zresztą jest łatwiej zakończyć, jeśli taka będzie decyzja pacjenta lub jego terapeuty.

Bibliografia

1. Richard F. Summers, Jacques P. Barber. Terapia psychodynamiczna. Praktyka oparta na dowodach. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków, 2014. ISBN 978-83-233-3702-7
2. Jerzy Aleksandrowicz. Psychoterapia. Poradnik dla pacjentów. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków, 2004. ISBN 978-83-233-1890-3
3. Jerzy Sobański, Katarzyna Klasa, Krzysztof Rutkowski, Edyta Dembińska, Łukasz Müldner-Nieckowski. Profil objawów pacjentów, którzy przerwali psychoterapię kompleksową w dziennym oddziale nerwic. Badanie retrospektywne. „Psychiatria i Psychoterapia” 2013; 9, 4: 14-30.

O autorze

dr n. med. Jerzy A. Sobański - psychiatra i psychoterapeuta, adiunkt w Katedrze Psychoterapii Collegium Medicum UJ, prowadzi od dwudziestu lat zajęcia dla studentów medycyny oraz studiów podyplomowych z zakresu psychoterapii. Autor publikacji z zakresu psychopatologii zaburzeń nerwicowych oraz skuteczności psychoterapii. Zastępca redaktora naczelnego dwumiesięcznika "Psychiatria Polska" i sekretarz Komitetu Redakcyjno-Wydawniczego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Absolwent Wydziału Lekarskiego UJ CM, gdzie uzyskał stopień doktora nauk medycznych.